Gezondheidsverklaring

Download de gezondheidsverklaring in pdf

Gezondheidsverklaring

Vragen gezondheidsverklaring, JA NEE

Kunt u uw arm, hand of vingers beperkt gebruiken?
Kunt u uw been of voet beperkt gebruiken?
Kunt u met één of beide ogen beperkt zien, zoals u een bril of lenzen gebruikt? Wordt u behandeld door een
oogarts?
Heeft u diabetes mellitus?
Heeft u chronische schade aan uw nieren (een verminderde nierfunctie)?
Heeft u een aandoening van uw longen (COPD), een hoge bloeddruk of een bloedziekte?
Heeft u een orgaantransplantatie gehad?
Heeft u een ziekte van uw hart of van uw bloedvaten?
Heeft een arts bij u een aandoening vastgesteld van uw ruggenmerg, zenuwletsel of hersenen?
Heeft u wel eens een epileptische aanval gehad?
Heeft u wel eens overdag last gehad van abnormale slaperigheid?
Bent u in de afgelopen drie jaar plotseling uw bewustzijn verloren (zoals flauwvallen)?
Heeft u als gevolg van de ziekte van Meniere in het afgelopen jaar aanvallen van duizeligheid gehad?
Heeft een arts bij u ADHD of ADD vastgesteld?
Heeft een arts bij u autisme of een andere vorm daarvan vastgesteld zoals PDD-NOS, McDD of asperger?
Heeft een arts bij u een andere psychiatrische diagnose gesteld?
Heeft u de afgelopen vijf jaar overmatig gebruik (misbruik) gemaakt van alcohol, drugs of andere verslavende middelen?
Gebruikt u medicijnen die de rijvaardigheid negatief beïnvloeden?
Heeft u verder nog klachten of aandoeningen die u kunnen beperken bij het besturen van een voertuig.

Hierbij verklaar ik (naam; _______________________________) op datum _____________ alle bovenstaande vragen naar waarheid te hebben ingevuld.

Handtekening: ______________________________________

1 Kunt u uw arm, hand of vingers beperkt gebruiken?

Vul ja in als:

U weinig kracht heeft in uw arm, hand of vingers
U uw arm, hand of vingers helemaal niet kunt gebruiken (bijvoorbeeld door verlamming)
U een arm of hand helemaal of voor een deel mist
U een armprothese heeft

2 Kunt u uw been of voet beperkt gebruiken?

Vul ja in als:

U weinig kracht heeft in een been of voet
U uw been of voet helemaal niet kunt gebruiken (bijvoorbeeld door verlamming)
U een voet of een been helemaal of voor een deel mist
U een beenprothese heeft
U hulpmiddelen gebruikt in het lopen, zoals een stok of een rollator

3 Kunt u met één of beide ogen beperkt zien, zoals u een bril of lenzen gebruikt?

Ziet u met uw bril of contactlenzen goed? Kies dan "NEE"
Draagt u een bril of contactlenzen en zie u daarmee nog niet goed? vul dan "JA" in.
Met lenzen zijn ook nachtlenzen bedoeld

4 Wordt u behandeld door een oogarts?

Vul "JA" in als u nu onder behandeling bent, maar ook als u in het verleden bent behandeld door een oogarts.

5 Heeft u diabetes mellitus?

6 Heeft u chronische schade aan uw nieren (een verminderde nierfunctie)?

Vul ook "JA" in als u gedialyseerd wordt

7 Heeft u een aandoening van uw longen (COPD), een hoge bloeddruk of een bloedziekte?

8 Heeft u een orgaantransplantatie gehad?

9 Heeft u een ziekte van uw hart of van uw bloedvaten?

U vult bijvoorbeeld "JA" in als

U een pacemaker of ICD heeft.
U een hartaanval heeft gehad
U een open hart operatie
U een afwijking heeft aan uw bloedvaten, zoals aderverkalking
U gedotterd bent of geopereerd

10 Heeft een arts bij u een aandoening vastgesteld van uw ruggenmerg, zenuwletsel of hersenen?

Het gaat om bijvoorbeeld

Een beroerte, hersenbloeding, hersentumor of hersenletsel
Ziekte van Parkinson, multiple sclerose, ALS
Spierzwakte
Dementie (alle vormen)
Dwarslaesie, zenuwstelsel of neuropathie
Een arts een ziekte van uw hersenen of zenuwstelsel heeft vastgesteld die niet in dit rijtje staat.

In de vervolgvragen kunt u aangeven wat er precies aan de hand is.

11 Heeft u wel eens een epileptische aanval gehad?

Er zijn veel soorten epileptische aanvallen. Voor deze vraag maakt de soort niet uit. Vul "JA" in als u ooit een epileptische aanval heeft gehad.

12 Heeft u wel eens overdag last gehad van abnormale slaperigheid?

Vul ja in als u weleens overdag zo veel slaap kreeg, dat het u echt niet lukte om wakker te blijven. Denk daarbij aan de ziekte als slaapapneu en narcolepsie.

13 Bent u in de afgelopen drie jaar plotseling uw bewustzijn verloren (zoals flauwvallen)?

Plotseling bewusteloos raken kan veel oorzaken hebben. Vul "JA" in als u om wat voor reden dan ook wel eens bewusteloos bent geraakt.

14 Heeft u als gevolg van de ziekte van Meniere in het afgelopen jaar aanvallen van duizeligheid gehad?

15 Heeft een arts bij u ADHD of ADD vastgesteld?

16 Heeft een arts bij u autisme of een andere vorm daarvan vastgesteld zoals PDD-NOS, McDD of asperger?

17 Heeft een arts bij u een andere psychiatrische diagnose gesteld?

Vul "JA"in als u bij een huisarts of psychiater bent geweest die een psychiatrische ziekte bij u heeft vastgesteld. Denk aan een depressie, een psychose of angststoornis.

18 Heeft u de afgelopen vijf jaar overmatig gebruik (misbruik) gemaakt van alcohol, drugs of andere verslavende middelen?

Vul "JA" in als;

u moeilijk zonder alcohol of drugs kunt
U regelmatig rijdt onder invloed van alcohol of drugs
U in de afgelopen 5 jaar bent behandeld voor alcohol of drugsmisbruik

Weet je niet of u alcohol of drugs misbruikt? Doe dan de test op https://www.jellinek.nl/informatie-over-alcohol-drugs/test-je-kennis/kennistesten/

19 Gebruikt u medicijnen die de rijvaardigheid negatief beïnvloeden?

Het gaat om medicijnen waar u bijvoorbeeld slaperig of suf van kunt worden, of om medicijnen met ernstige bijwerkingen.
Vaak staat er een waarschuwing op de verpakking, maar niet altijd. Het staat wel altijd in de bijsluiter.

3. Twijfelt u? Op https://www.rijveiligmetmedicijnen.nl/ kunt u opzoeken of u medicijnen heeft waarmee u beter niet kunt rijden.

20 Heeft u verder nog klachten of aandoeningen die u kunnen beperken bij het besturen van een voertuig?

Deze vraag kunt u bijvoorbeeld met "JA" beantwoorden als er bij de rijopleiding weinig voortgang is.
OF als u het CBR wilt informeren dat u doof bent of een verstandelijke beperking heeft.

Downloaden